乐宝宝精选网乐宝宝精选网

“中国医师奖”获得者严律南:希望移植费用控制在10万内,心愿是外科消亡

原标题:“中国医师奖”获得者严律南:希望移植费用控制在10万内,心愿是外科消亡

约严律南教授的采访,比挂他的号更难。

借着他获得全国医生行业的最高奖项——“中国医师奖”的机会 ,我们再次相约,8月29日,在华西医院他的办公室内,采访终于成行。

不大的办公室,被一排文件柜隔成了里外间,严教授坐在里间,外面是他忙碌着的年轻弟子。

他的办公桌上摆着一个肝脏模型,这是他30年来一直打交道的对象。身后的窗台上,放满了各种荣誉奖牌,其中最多的,是他在肝移植领域的成就。

人物名片——30年来“移”路前行“肝”胆相照

严律南,男,1944年出生于浙江绍兴,1967年毕业于重庆医科大学,相继获四川大学(原华西医科大学)医学硕士及博士学位。1987年自日本留学归来即从事肝脏外科、肝癌基因治疗的研究。

严律南教授接受红星新闻记者专访

任四川大学华西医院普外科主任,教授,博士生导师,“中国医师奖”获得者,“华西终身教授”,享受国务院津贴,被誉为“肝移植领域的时代先锋”。

在30余年的从医生涯中,严律南一直奋斗在肝脏外科前沿,率先开展了国内第一例成人间活体肝移植、国际第一例尸肝和亲肝合成肝移植,累计实施肝癌手术8000余例,临床肝脏移植1432例,取得5年生存率达80.5%的良好成绩,开展活体肝移植394例,达到国际先进水平。

在国内,他率先建立了监测肝脏能量代谢的多项指标;在肝脏手术中首创半肝血流阻断法及勾扎法断肝技术;开展了中央型肝癌切除,肝尾叶切除,体外转流下肝叶切除,门静脉癌栓切除,同期肝叶、脾脏切除等新手术及复杂手术;在国际上首创了活体右半肝移植并下腔静脉置换术治疗终末期布加氏征并肝硬化的手术方式;创造了手术显微镜下行小于2mm的肝管肠道吻合,使活体肝移植术后胆道并发症的发生率由20%~30%降至8.7%。

“中国医师奖”、“华西终身教授”、“中国名医百强榜”上榜名医、“健康四川-大美医者”......拥有诸多荣誉、年过75岁的严律南依然精神矍铄地活跃在临床和教学一线。

1

一名6岁小孩的遭遇,促使他决心研究肝移植

采访是从医患关系聊起的。

“我(与其他人)的看法不一样。”严律南认为,现在医患关系没有个别人描述的那么糟糕,他所遇到的病人都给予了医生最大的尊重和信任。

1967年从重庆医科大学儿科毕业后,严律南历经儿科、下乡医生、卫校老师、肝脏外科医生等不同工作,但一直围绕医疗方面打转。1992年冬天遇见的那个6岁小孩,是促使他决心研究肝移植的原因。

前来就诊的小男孩又瘦又小,面色发黄。严律南在为他做完检查后发现,患有巨大肝母细胞瘤的他已经在病危边缘,而唯一的求生出路指向了肝移植。但当时的医院并不具备开展肝移植手术的能力,没能挽救这个孩子生命的事实使严律南揪心痛苦,在他心里埋下一颗种子,决心“用一生的时间来攻克肝移植的难题。”

2

走出外科禁区,走向临床肝移植

“肝脏对人意味着什么?它就是一个生物化工厂。负责造血、解毒、代谢、免疫和分泌胆汁,离开肝脏人就没办法生存。”

而人到底能不能捐肝?是医学界一直在研究讨论的问题。

1977年,我国开始进行人体肝移植的尝试,上海第二医学院附属瑞金医院的林言箴教授团队开展了国内首例肝脏移植,从此揭开了我国临床肝移植的序幕。

上世纪70年代后期到80年代中期是临床肝移植的摸索阶段,因经验少技术未成熟、设备不先进,没有强有力的免疫抑制药物,老一辈外科专家初期尝试开展的人体肝脏移植效果不佳,总的生存率3个月仅为8%,最长的生存记录定格在264天。

这样的事实令众多国内移植医生灰心丧气。自此,我国临床肝移植陷入停滞,成为全国外科医生的一大“禁区”,没有人再愿意去冒险尝试开展移植手术。

1987年,严律南被派往日本学习,在那里,他开始关注到肝脏移植的动物实验研究。1993年再次受派去日本学习时,他发现在1991年开展的儿童和成年人的活体研究基础之上,日本已经成功开始在患终末期肝病的小孩身上实施亲体肝移植。1994年学成回国之后,严律南组织了一个科研攻关小组进行肝移植研究,并于1998年成功进行了动物肝移植。

“除了我之外,那时候还有几个医生被派到美国进行了至少一年的学习。”在严律南看来,临床医学技术的学习和药物发明,是国内肝移植手术成功的关键,“特别是新的免疫抑制剂和延长肝脏保存时间的灌注液,起到了至关重要的作用”。此外,保证手术中血液能够顺利循环的转流泵技术也是肝移植成功率大大提升的因素之一。

对于自己在肝移植研究方面的贡献,严律南谦虚地说:“出国进修后再回国,药品也有了,技术也有了,一开始做(肝移植手术)就很顺利了——国际、国内都从90年代开始,是整个科技的发展进到这一步,你才能够做成。”

1999年2月,华西医院开始了第一例临床肝移植,52岁的患者罗某某第一个接受了异体肝移植手术(患者至今存活),这标志着肝移植的技术被严律南团队掌握。

3

尽量慢慢降低肝移植手术费用,希望能控制在十万左右

肝移植手术在很多人的概念里意味着运气与昂贵:找到合适肝源的运气,手术费用的昂贵。

作为一个体量庞大的手术,移植涉及肝脏的切除与植入,对整个身体机能和代谢的影响都很大。刚开始由于技术还不成熟,术后并发症较多,用药剂量也较大。手术之后,患者一般要插着气管插管在ICU里呆上一个星期,并且还要再经历长达3-4个星期的普通病房生活,才能彻底出院。整个流程大概需要花费三四十万元。

与患者打了一辈子交道,严律南见过太多因没钱而放弃治疗的心酸故事。“有一些病人早就该去做肝移植了,但是最大的问题就是没有钱。”严律南回忆起2001年遇到的一名患有先天性疾病的初中生病人,“那个娃娃该做肝移植,他的父亲也愿意捐肝,但父亲以务农为生,就是钱拿不出来。”

“我觉得这个娃娃很造孽(可怜),一个初中生,因为家庭的原因做不成手术,如果做了手术,这个病人完全可以活很久,救回来的。”严律南那时候没办法,只能向医院汇报了情况。幸运的是,医院很支持,表示肝移植病人的费用可以减免一部分,特别困难的病人甚至可以全部免除。这台手术也是因此得以顺利完成,使患者一直健康地活到了今天。

当时的肝脏移植作为一种新型研究形式,由医院拨付了100万元给严律南团队当做科研经费。“那个时候有了这笔钱,就救了好几个病人。”用这笔钱为20-30个家庭条件困难的病人减轻负担,在严律南和同事们看来是“物尽其用”。

但只依赖于医院的支持显然难以为继,严律南及团队开始潜心研究如何把肝移植手术费用尽量降低,让更多病人都能负担。“要不然你有这个能力了,但是看到他(因为费用)救不过来,心里还是难过。对于医生来讲,总是想把病人医好,医不好就会很失落。”

“我们重点就在费用上面动脑筋,看能不能把费用控制下来。”为了将整个肝移植费用控制下来,严律南他们想了很多办法。

2000年左右的时候,免疫抑制剂是进口药物,价格昂贵,一年需要花费4-5万元。严律南带着学生研究发现,黄种人在排异反应上有先天优势,服用昂贵的抗排斥药品可以减量一半左右,且并不会产生排斥反应,甚至还减少了高血脂、糖尿病等并发症。从药物上着手,严律南以这种方式减轻了患者的费用压力。

而在手术过程中需要使用器械的操作,他们也尽量用手工吻合代替,以节省购买手术器械的费用。“比如很多血管的吻合,用器械比较省事,但费用高,效果并不见得好,用手工,对医生的精细程度要求高,但费用比较低,愈合效果也更好。”

在手术中,外科医生还与麻醉科合作,把麻醉放到手术快结束的时候进行,以便减少药量;在手术结束伤口缝合好后,就将气管插管拔去,这样只需在ICU呆上1-2天,等血压脉搏稳定了就可以下到普通病房,再度过5-7天即可出院。比起以前,所需时间缩短一半以上,相应的费用也因此大大减少。

除了麻醉以外,他们还跟康复科建立了一个协作处,由康复科的医生来帮助肝移植手术病人进行一些器械辅助、平时药物的更换等等。在这种专业的陪伴和训练下,病人很快就可以下床、吃东西,恢复很快。

“我们在全国肝移植费用都是最低的,现在活体肝移植手术,包括供体和受体在内,费用通常在20万左右。但在一线城市,这个数字是80-100万左右,在二线城市,也得花费50-60万。”严律南很自豪,“所以好多病人都跑到华西来让我们给他做手术。”他给病人做过最便宜的一台肝移植手术,只花了8万6千元。

严律南还在继续研究,想把整个肝移植手术费用控制在10万元左右。

4

最需要感谢的,是那些捐肝者

技术迅猛发展的同时,一个尖锐的问题也显现了——器官供体稀少,病人供不应求。

在我国器官移植初期,国内肝移植的供肝来源量少且单一。严律南开始进行亲属间的活体肝移植研究。

虽然活体肝移植会让供肝人受到一定损伤,被称为“没有办法的办法”,但它仍然有其独有的优势:供肝质量好,可做详细的术前评估,取下再植入时间短,不像尸体肝移植会因去世前大量出血损伤和药物使用等影响质量,且“只要有匹配的亲属捐赠,马上可以做手术。”

“活体肝移植的一个最基本的技术底限是:必须保证捐献者100%的存活,否则,医好一个害死一个,就违背了医学伦理。”活体肝移植不能对捐献者造成影响,这是必须恪守的规则。迄今为止,严律南和团队经手的300多例活体肝移植手术全都非常成功,没有一例出现异常,让患者过上了普通人的生活,可以正常地结婚生子和工作生活。

但这样的优势并不能使活体肝移植得到广泛推进,“虽然在2006年以后,活体肝移植增多,但现在大家又开始不做了。”严律南有些遗憾地说道,他认为个中原因也很简单,活体肝移植手术难度大,医生要担的风险大,如果健康的供肝者因手术造成残废或者死亡,这样的责任和压力不是一般人能够承受的。

“现在大家都不做活体(肝移植),这个技术就慢慢失传了,但国际上这个技术仍然在发展,我们还是应该跟上国际的步伐。”严律南希望活体肝移植技术能够“传帮带”,而华西医院就是全国少有的几家仍在坚持进行活体肝移植手术的医院,一年要经手20-30例手术。

2015年以后,经过广泛宣传和动员,公民逝世后自愿捐献器官逐渐增多。“以前大家都很传统,捐献器官是件比较困难的事,但现在的病人家属绝大部分还是理解愿意的。”严律南介绍道。

“华西每年排队等候肝移植的病人有700-800例,但医院一年最多也只能够做150-200台肝移植手术。”虽然现在自愿捐献器官的人越来越多,但肝源仍然有缺口,中国器官捐献移植工作仍然需要进一步推广。

为了使供肝者术后损伤降低,他们现在还在手术操作中采取微创技术,“原来取肝要将右边肋骨全部切开,创口是个大切口,而现在用微创技术,经腹腔镜取肝仅需打3-4个小孔,对捐赠者而言创口小,恢复快,痛苦也小,最多三四天就出院了。”严律南很高兴看到技术的进步,“损伤小恢复快,病人心理接受度就更高了。”

“获得重生后,很多病人感谢我。我每次都说,最需要感谢的,是那些捐肝者,有了他们的奉献才能推动医学技术的进步,才能拯救更多的生命。”

▲严律南教授窗台上的荣誉证书。

5

现在很公平,亿万富翁来了也不能插队

肝源紧缺又事关重大,如何分配好有限的肝脏资源一直是个备受关注的问题。

2010年,原卫生部制定了《中国人体器官分配与共享基本原则和肝脏与肾脏移植的核心政策》,并组织研发了人体器官分配与共享系统(COTRS)。

为了保障人体器官分配与共享的公平性,减少人体器官的浪费,该系统将严格遵循器官分配政策,实行自动化器官匹配,以患者病情的紧急程度和供受体器官匹配的程度等指标对患者进行排序,通过技术手段排除和监控人为因素的干扰。

“在这种平台里面,可以把肝脏资源最大限度地送到他们需要的人。”严律南表示,这个系统会根据国际MELD(终末期肝病模型)评分标准,划定肝脏移植等待名单中患者的病情轻重,规范排名自动排序,优先救治重病病人,“不是谁想来做就来做的。”

如果没有这种分配系统,以前领导来个指示要求医生开后门,是很难拒绝的。而现在,“谁来说都不行,必须按照电脑上的顺序处理”。当一个供体出现时,捐献的肝脏会首先满足进行供肝切取的医院需要,这跟国际上的处理方法类似,但如果在自己医院的排队名单里没有与之匹配的患者,那么可以联系省内的其他医院,询问是否需要该肝源,“没有合适的,我们再联系武汉上海等省外医院,但他们仍然需要按照自己的排名顺序安排患者。”

根据国家卫生健康委员会规定,肝脏是按照移植医院等待名单、联合人体器官获取组织区域内的移植医院等待名单、省级等待名单、全国等待名单四个层级逐级进行分配与共享。

“走后门插队是不可能的。”严律南摇摇头,由于器官移植敏感、规定严格,省厅的执法队每个星期要到华西医院和省医院来巡查移植手术是否符合分配标准——这也是全省唯二从事肝脏移植的医院。

“乔布斯患病时,在加州等不到肝源,就要跑到田纳西州去排队。”严律南举出苹果公司乔布斯的例子,“肝移植不是随来随做的手术,对公平性特别在意,想插队在我们这里一样是做不到的。你再有钱,哪怕是亿万富翁也不行。”

原卫生部启动的肝脏移植注册系统也要求各医院移植中心将肝移植患者术后的情况,在系统里面全面登记,改变以往术后随访零星、被动、失访率高的局面。现在,随访系统已经做得相当完善,医生可以根据记录的肝脏移植手术的数量、存活率、病人的情况等,及时调整术后治疗方案。

8月27日,严律南在门诊上就接待了一名17年前肝移植患者的随访,通过系统将病人资料调出复查,发现没有大碍非常健康,这让他特别高兴。

6

“自己革自己的命”:心愿是外科消亡

现在虽年逾75岁,严律南依然会拿起手术刀站在临床医疗第一线,也会执起教鞭奋斗在科研和教学前沿。

笑称精力还不错的他,虽然晚上不再熬夜了,但白天仍会在一些肝移植或者胆结石手术中上阵,“外科医生只要手不抖,眼睛不花,还是要做点手术,不然日子也不好过。”严律南笑着说,“我75岁了眼睛还很好,现在做手术都不用带眼镜,看小字清清楚楚。”

作为一名外科医生,拿了三十几年手术刀,严律南却有这样一种“自己革自己命”的看法:“外科的未来是一只云雾迷漫的水晶球,到底如何发展尚难以预料。但我的心愿是外科最终会由于医学的发展而消亡。”

“这是一个趋势。”他说,“一名美国教授说过,外科是最后一击,就像战场上弹尽粮绝,最后只好拼刺刀。”在严律南看来,所有的疾病和药物都遵循这个原则,能够用内科的办法用药物解决的,就没有必要做手术。只有到了真正的最后,没有办法的情况,才会劝患者做手术。

“早期单纯的阑尾炎,靠输液打针吃药可能就会痊愈,但是到最后如果化脓穿孔,那么必须用上手术刀。”两三千年前外科一直式微,直到18-19世纪以后才逐渐发展起来,拥有了麻醉、输血、止血等技术。外科手术的兴起,是用以解决一些内科解决不了的问题。

在严律南看来,人工智能和基因技术的发展,或许会使肝移植外科手术不再是晚期肝病的唯一出路。“肝移植不做不行,癌症不切也不行,现在外科不能缺。但各种药物、器械、方法都是发展很快的。”临床手术方面,外科现在开始使用微创腹腔镜,减少病人的痛苦,机器人参与手术操作也在有序推进中,进一步发展到后期,也许也不再需要靠人工指挥,真正的智能机器人就能完全靠自己把手术做下来。

像癌症的治疗,以前只有靠手术,化疗药效果并不好。但随着分子生物学的发展,药理圈也出现了很多免疫治疗药物实验,也可以将癌症消灭掉。再过二三十年,通过基因研究或许就能把癌症治好,“外科也许最后就没事可做了。”

“以前好多都靠外科的东西,如今都跑到内科去了,像心血管支架,以前只能靠外科,是个非常大的手术。现在呢,微创,手术机器人等都能比较轻松的搞定。”

“自己革自己的命”在严律南看来并不重要,“是个好事情,手术始终还是一个充满风险和痛苦的事,能不做手术当然是最好的。”

红星新闻记者丨马天帅 陈柳行

四川名医丨李惠 摄影丨陶轲

编辑丨冯玲玲

对于此事,你怎么看?

本文为红星新闻(微信号:cdsbnc)原创

微信扫一扫,与好朋友分享

猜你喜欢